Mesto Šamorín – Mestský úrad
referát ŽP
                                                                                                       Hlavná 37
                                                                                                       931 01 Šamorín

OZNÁMENIE
k miestnemu poplatku za komunálne odpady a drobné stavebné odpady v zmysle § 80 zákona             č. 582/2004 Z. z. o miestnych daniach a miestnom poplatku za komunálne odpady a drobné stavebné odpady v znení neskorších predpisov a  platného Všeobecne záväzného nariadenia mesta Šamorín o miestnom poplatku za komunálne odpady a drobné stavebné odpady 
Meno a priezvisko poplatníka : .............................................................................................................
Adresa trvalého pobytu :  ......................................................................................................................
Rodné číslo  :  ..........................................................................................................................................
Adresa pobytu :  .......................................................................................................................................
Tel. č.: ....................................................... e-mail: ..................................................................................
Všetky osoby, ktoré užívajú nehnuteľnosť, alebo majú prihlásený pobyt na uvedenej adrese a vzniká im poplatková povinnosť ku dňu  .................................
Meno, priezvisko, dátum narodenia                                    pobyt trvalý, prechodný, užívateľ  
l) ......................................................                                                   .......................................................
2) .....................................................                                                   .......................................................
3) .....................................................                                                   .......................................................     
4) ....................................................                                                    .......................................................
5) ....................................................                                                    .......................................................
6) .....................................................                                                   .......................................................
7) .....................................................                                                   .........................................................
8) .....................................................                                                   .........................................................
9) ....................................................                                                    ........................................................
10) .................................................                                                     ........................................................
Oznamovateľ svojim podpisom potvrdzuje, že všetky uvedené údaje sú pravdivé a zodpovedá za prípadné škody, ktoré vzniknú uvedením nepravdivých alebo neúplných údajov.

V Šamoríne, dňa ......................................                                             

                                                                                                               .....................................................      
                                                                                                                         vlastnoručný podpis