A kérvényező neve és lakcíme: ....................................................................................................................

Mestský úrad v Šamoríne / Somorjai Városi Hivatal
Hlavná ul. 37 / Fő utca 37
9 3 1   0 1   Š a m o r í n

Tárgy:  	Kérvény a helyi úthálózatnak a közúti forgalomról kiadott törvény 8. paragrafusa szerinti különleges igénybe vételére 

Az útfelbontási munkálatok helye, utca: ……………………………………………………………...

...............................................................................................................................................................

A telek parcellaszáma: ……………………………………………………………………………….
Katasztere: ……………………………………………………………………………………………
A felbontás hossza (m): ……………………………………………………………………………....
Az útfelbontás oka: ……………………………………………………………….………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Az felbontás helye (az érvényes adatot jelölje be): járda, közterület, helyi úttest, zöldövezet, egyéb.
A helyi úthálózat különleges használatára szóló engedélyt ………………………… időszakra kérem kiállítani.
A kérvényező neve, címe, telefonszáma: …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………...

Miután a kérvényező az eredeti állapotnak megfelelően helyreállítja a a felbontott területet, értesítést küld  városi hivatalának arról, mikor veheti át a helyreállított területet. 
A kérvényező tudomásul veszi, hogy a feltételek be nem tartása esetén a közúti közlekedésről kiadott törvény szerint bírságot szabhatnak ki rá. 
Ugyanakkor beleegyezésemet adom ahhoz, hogy a kérvényem intézéséhez szükséges személyi adataimat a személyi adatok védelméről kiadott 428/2002-es sz. törvény, ill. e törvény későbbi kiegészítései és módosításai értelmében felhasználják. 

Somorja, dátum…………………                             A kérvényező aláírása: ………………….…..                

A közigazgatási illetékekről kiadott 145/1995-ös sz. törvény 82. tétele (A közigazgatási illetékek díjszabása), ill. e törvény későbbi kiegészítései és módosításai alapján a kiszabott közigazgatási illeték megtérítése a közigazgatási szerv felhívásától számított 15 napon belül esedékes. A meghatározott közigazgatási illetéket Somorja Város 921 420 122/0200-as bankszámlájára, postai utalvánnyal vagy a városi hivatal pénztárában, (931 01, Šamorín, Fő utca 37.)  lehet megtéríteni. 

Mellékletek:
1.	Az építkezést engedélyező határozat (beleegyezés) 
2.	A bontásról készített helyrajz a bontás helyének megjelölésével 
3.	A közműhálózat érintett kezelőinek állásfoglalása 
4.	A Rendőrség Dunaszerdahelyi Járási Igazgatóság Közlekedésügyi osztályának  állásfoglalása  
5.	A közigazgatási illeték befizetésért igazoló bizonylat.