NYILATKOZAT
Azoknak a szülőknek vagy fizikai személyeknek a nyilatkozata, akik bírósági határozat alapján gondoskodnak a gyermekről 

Édesanya (név)..................................................... személyi szám .....................................................

Állandó lakhely  ...................................................................................................................................

Átmeneti lakhely ..................................................................................................................................

és
Édesapa (keresztnév, vezetéknév)....................................................... személyi szám ........................

Állandó lakhely  ...................................................................................................................................

Átmeneti lakhely ..................................................................................................................................

kijelentik:
a)  egyetértenek gyermekük  nyilvántartásba vételével, amely az iskolaköteles , szociálisan veszélyeztetett gyermekek egészséges étkezési szokásainak kialakítására nyújt támogatást;      
	Név 	Személyi
szám	Az iskola címe / osztály	Állandó lakhely	
1	
				
2	
				
3	
				
4	
				
5

b)	Az illetékes munka-, szociális és családügyi   hivatalba benyújtják összes, a családban közösen elbírált személy bevételeiről szóló   igazolást  a kérvény beadásától számított 6 hónapra a hónap 10. napjáig. Amennyiben nem részesülnek szociális támogatásban, akkor augusztus 10-ig.           

c)  beleegyeznek a kérvény intézése során a saját és a gyermek személyi adatainak felhasználásába..   

Dátum: .....................................                                    .................................................................
                                                                                                       A szülő aláírása